原告：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，籍贯，职业，工作单位和住址，联系方法)。
被告：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，籍贯，职业，工作单位和住址，联系方法)。
诉讼请求：_________________
1、
2、
事实和理由：_________________
(写明起诉的事实和理由)
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第10的规定特提起诉讼，请依法判决。
此致
人民
具状人：_________________
年 月 日