上诉人(原审_____告)：_________________姓名，性别，出生年月日，民族，籍贯，职业或工作单位，住址。
委托代理人：_________________姓名，__________律师事务所律师。
被上诉人(原审_____告)：_________________姓名，性别，出生年月日，民族，籍贯，职业或工作单位，住址。
上诉人因__________一案，不服__________人民于__________年_____月_____日(_____________)__________字第__________号民事判决，现提出上诉。
上诉请求
________________
事实与理由
________________
此致
_____________人民
_____________年__________月__________日
附：_________________本上诉状副本__________份。