上诉人：______________
(写明姓名、___________性别、___________年龄、___________民族、___________籍贯、___________职业或者工作单位和职务、___________住址，___________如果是法人或者其他组织，应写明名称、___________法定代表人、___________住所、___________联系地址___________和邮政编码___________等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、___________法定代表人___________住所___________)
被上诉人：______________
(写明姓名、___________性别、___________年龄、___________民族、___________籍贯、___________职业或者工作单位和职务、___________住址，___________如果是法人或者其他组织，应写明名称、___________法定代表人、___________住所、___________联系地址___________和邮政编码___________等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、___________法定代表人___________和住所___________)
(如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人)
上诉人因_________________一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服_______________人民_____年_____月_____日(__________)字第__________号判决(或者裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
(写明要求上诉审解决的事由，如撤销原判;重新判决等)
上诉理由：_________________
(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)
此致
_______________人民
附：_________________本上诉状副本份
上诉人：______________(签字或者盖章)
_____年_____月_____日